 联系方式 |
| 手机： |
15866728768 |
| 固话： |
0531-69953368 |
| 传真： |
0531-88080904 |
| 联系人: |
李磊律师 |
| E-mail: |
lileilvshi@163.com |
| 地址： |
山东济南市二环东路3966号东环国际广场B座20层北区 邮编：250100 |
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| 当前位置： |
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山东省职工劳动能力鉴定表
编号:
山东省职工劳动能力鉴定
申 报 表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴 定 类 别：
山东省劳动能力鉴定委员会制
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单位名称 |
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(1寸或2寸)
近
期
照
片 |
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单位联系人 |
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电话 |
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传真 |
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单位通信地址邮编 |
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职工姓名 |
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性别 |
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电话 |
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受伤时间 |
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是否参加工伤保险 |
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初次鉴定结论 |
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工伤认定部位 |
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职工通信地址邮编 |
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主要受伤和治疗经过或职业病史及申请鉴定 主要原因 |
签字（盖章）
年 月 日
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用 人
单 位
意 见 |
（章）
年 月 日 |
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劳动能
力鉴定
委员会
鉴定结论
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根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经审查， 同志劳动功能障碍程度为：
生活自理障碍程度为：
（章）
年 月 日 |
填 表 说 明
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.鉴定类别一栏填写工伤再次鉴定或因病鉴定。
3.工伤认定部位一栏，属工伤鉴定的填写工伤认定书确认的具体受伤部位；属因病或 非因工伤残鉴定的填写病种或伤情。
4.职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。 |
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